カウンセリング予約

診療時間 AM10:00－PM7:00(水曜日AM11:00－PM8:00 )

ホーム	>	カウンセリング予約

TELカウンセリング予約

0120-005-327(フリーダイアル）
0120-890-992(フリーダイアル）

メールカウンセリング予約

<携帯電話やスマートフォンでは、迷惑メール防止のためにメールの受信拒否などの制限がかかっており、当院からの返信メールをお受け取りいただけない場合がございます。
その場合には、「azabuskinclinic.info@gmail.com」をドメイン指定受信として設定してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力し「送信」ボタンをクリックして下さい。
お問い合わせの返信は、多少お時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承下さいませ

※FAXご希望の方はこのページをプリントアウトしていただき、ご記入の上こちらの番号まで
　03-5798-4862ご送信願います。

※は必須項目になります。

相談項目※
お名前※	（ニックネーム可）
ご年齢※
性別※	男性女性
ご職業	主婦会社員学生その他
ご住所	〒（半角）
お電話※
メール※	（半角） ※お間違えのない様にお願い致します。
ご予約希望日※	※第一希望日　 ※第二希望日　ご予約でお急ぎの場合は、3日以内にお電話ください。 ※当日の治療状況によっては、予約時間により治療時間が遅れる場合があります。特に土曜日は待たされる可能性が高くなります。ご予約時に医療・治療に努めますが、ご予約時間を過ぎてしまう場合がございますので、あらかじめご了承ください。
当院を・・・
当院からのメルマガ配信ご希望の方	受け取る受け取らない
お問い合わせ内容及び検索されたキーワード	※お問い合わせ内容をご記入ください。 ※検索されたキーワード　例　【にきび　恵比寿】etc

※土・日・祝日のメールでのお問い合せのご回答が遅れる場合がございます。予めご了承下さい。お急ぎの方は、お電話でお問い合せください。

医師紹介