• お名前

  例) 麻布 花子

• ふりがな

  例) あざぶはなこ

• 電話番号

  ※半角数字のみでのご記入下さい。 例)0120005327

• メールアドレス

  例) example@azabu-skinclinic.com ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は、設定の解除をお願い致します。 その場合には、「azabuskinclinic.info@gmail.com」をドメイン指定受信として設定してください。

• 折り返しのご連絡方法

  電話 メール どちらでも可 ※ご予約確認の際、折り返しのご連絡方法をお選びください。 ※メールでのご連絡がつかない場合は、お電話させて頂きます。

• ご予約希望日

  第1希望 2023年06月04日(日)2023年06月05日(月)2023年06月06日(火)2023年06月07日(水)2023年06月08日(木)2023年06月09日(金)2023年06月10日(土)2023年06月11日(日)2023年06月12日(月)2023年06月13日(火)2023年06月14日(水)2023年06月15日(木)2023年06月16日(金)2023年06月17日(土)2023年06月18日(日)2023年06月19日(月)2023年06月20日(火)2023年06月21日(水)2023年06月22日(木)2023年06月23日(金)2023年06月24日(土)2023年06月25日(日)2023年06月26日(月)2023年06月27日(火)2023年06月28日(水)2023年06月29日(木)2023年06月30日(金)2023年07月01日(土)2023年07月02日(日)2023年07月03日(月)      10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK 第2希望 選択して下さい 2023年06月04日(日)2023年06月05日(月)2023年06月06日(火)2023年06月07日(水)2023年06月08日(木)2023年06月09日(金)2023年06月10日(土)2023年06月11日(日)2023年06月12日(月)2023年06月13日(火)2023年06月14日(水)2023年06月15日(木)2023年06月16日(金)2023年06月17日(土)2023年06月18日(日)2023年06月19日(月)2023年06月20日(火)2023年06月21日(水)2023年06月22日(木)2023年06月23日(金)2023年06月24日(土)2023年06月25日(日)2023年06月26日(月)2023年06月27日(火)2023年06月28日(水)2023年06月29日(木)2023年06月30日(金)2023年07月01日(土)2023年07月02日(日)2023年07月03日(月)      選択して下さい 10:00～12:00 12:00～13:30 15:00～17:00 17:00～19:30 何時でもOK ※ 3日以内のご予約やお急ぎの方は、お電話にてお願い致します。 ※ 当日の診療・施術状況により診療時間がご予約時間よりも遅くなる場合があります。特に土曜日はお待ちいただく可能性が高くなっております。
  なるべくご予約いただきましたお時間に診療、施術ができるよう努力はいたしますが、ご予約時間を過ぎる場合もございますので予めご了承ください。

• 性別

  女性 男性

• 年齢

  19歳以下 20歳～24歳 25歳～29歳 30歳～34歳 35歳～39歳 40歳～44歳 45歳～49歳 50歳～54歳 55歳～59歳 60歳以上

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